Bilan : Faire progresser les transitions dans les soins
Introduction
Qu’il s’agisse de passer des soins pédiatriques aux soins aux adultes pour des adolescents ou de services en milieu hospitalier au milieu communautaire pour des personnes âgées, les transitions dans le système de soins présentent souvent des défis importants pour les patients, leur famille et leurs aidants. Les équipes de recherche financées dans le cadre de l’initiative Transitions dans les soins (TS) des IRSC étudient ces défis et proposent des interventions qui favorisent les transitions équitables et durables dans divers contextes de soins.
Un atelier national visant à favoriser l’apprentissage collaboratif et les retombées sur les politiques à l’intention des équipes titulaires d’une subvention de l’initiative TS a été organisé les 6 et 7 mai 2025 par l’Institut de la santé circulatoire et respiratoire des IRSC, en collaboration avec l’Institut des services et des politiques de la santé, l’Institut du développement et de la santé des enfants et des adolescents, l’Institut de la santé des Autochtones, l’Institut du vieillissement, l’Institut du cancer, l’Institut de la santé des femmes et des hommes, l’Institut de l’appareil locomoteur et de l’arthrite, l’Institut des neurosciences, de la santé mentale et des toxicomanies ainsi que la Fondation Azrieli. À cette occasion, les équipes de recherche ont présenté leurs travaux, abordé les obstacles et les facteurs favorables aux transitions dans les soins et proposé des stratégies pour mettre en pratique les conclusions de la recherche et en mesurer les retombées.
Aperçu de la recherche
Partout au Canada, des chercheurs mettent à l’essai de nouveaux modèles pour faciliter les transitions dans les soins pour les patients et leurs familles et améliorer l’efficacité du système. Les présentations lors de l’atelier ont mis en lumière une gamme de projets novateurs, comme des cliniques de transition pour les jeunes atteints de maladies chroniques, des programmes de suivi communautaires pour les personnes ayant séjourné en unité de soins intensifs et des voies de soutien personnalisées pour les personnes aux prises avec des troubles de santé mentale. En plus de faciliter les transitions dans les soins pour diverses populations — personnes en situation de handicap, aînés ou survivants du cancer —, ces projets mettent l’accent sur la conception en collaboration avec les patients et les aidants afin de refléter leurs expériences concrètes.
Découvrez les équipes de recherche de la phase 1 de l’initiative Transitions dans les soins
Découvrez les équipes de recherche de la phase 2 de l’initiative Transitions dans les soins
Obstacles aux transitions dans les soins
Les équipes ont cerné des obstacles tant dans le système que dans les projets individuels :
- Système : services de santé déconnectés, mauvaise coordination entre les prestataires de soins de santé, complexité de l’échange de données et collaboration intersectorielle limitée, notamment dans les services sociaux et éducatifs.
- Projets : financement à court terme, difficultés à mobiliser les responsables des politiques et les communautés en quête d’équité, obstacles administratifs complexes et processus rigoureux d’approbation éthique.
Éléments facilitant les transitions dans les soins
Les équipes de recherche ont cerné différents facteurs qui favorisent des transitions efficaces dans les soins :
- Lignes directrices claires, objectifs mesurables et rôles bien définis dans les équipes afin de renforcer la coordination, d’améliorer la responsabilisation et de favoriser une prestation continue des soins;
- Approche de soins holistique soutenue par des partenariats entre les services sociaux, les services éducatifs, les responsables des politiques et les organismes communautaires afin d’aborder les déterminants sociaux de la santé et de combler les lacunes dans les services;
- Mobilisation des patients, des aidants et des parties prenantes pour favoriser des soins inclusifs, veiller à ce que les services répondent aux besoins concrets et susciter un soutien durable;
- Formation de prestataires de soins de santé dans des milieux de soins intégrés et recours à des intervenants pivots pour améliorer la communication et la coordination avec les patients et leurs aidants;
- Outils numériques pour élargir l’accès aux soins, renforcer la collaboration entre les prestataires et offrir aux patients une autonomie accrue quant à leur santé.
Recommandations pour transformer la recherche en solutions concrètes
Certains organismes de soins de santé et certaines provinces commencent à mettre les conclusions de recherche à l’œuvre, à façonner les politiques et à améliorer les soins au quotidien. Les équipes financées dans le cadre de l’initiative TS se sont exprimées sur la manière de porter à grande échelle des projets pilotes couronnés de succès. Voici quelques-unes de leurs recommandations :
- Par souci de respect et de pertinence, adapter les projets pour qu’ils tiennent compte des cultures et des besoins de la communauté, notamment pour les peuples autochtones, en veillant à le faire de façon respectueuse sur le plan culturel;
- Travailler dans différentes parties du système de santé pour renforcer, maintenir et diffuser les éléments efficaces de la prestation des soins;
- Mobiliser dès le départ les patients, les familles, les équipes de soins de santé et les décisionnaires afin d’instaurer la confiance et de créer de pair des changements durables et significatifs;
- Diffuser les exemples de réussites afin d’inspirer les autres et d’aider les dirigeants à promouvoir des transitions dans les soins plus harmonieuses et bénéfiques;
- Tirer parti des infrastructures et des outils numériques existants pour réaliser une mise à l’échelle efficace;
- Créer des ressources centralisées pour orienter la mise en œuvre dans divers contextes.
Évaluation des retombées
Il est essentiel de déterminer quand et dans quelles conditions les interventions de transition dans les soins sont efficaces afin d’orienter les politiques en la matière et d’apporter des améliorations dans l’ensemble du système de soins de santé. Les équipes financées dans le cadre de l’initiative TS ont recommandé de mesurer les retombées de telles interventions au moyen d’indicateurs holistiques (p. ex. satisfaction des patients, réduction du fardeau des aidants, rendement sur le capital investi au-delà des coûts financiers) et de méthodes mixtes combinant des données quantitatives et qualitatives.
Conclusion
Les constatations des équipes financées dans le cadre de l’initiative TS ouvrent la voie à des transitions dans les soins mieux intégrées, plus équitables et plus efficaces dans l’ensemble du système de soins de santé.
Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez écrire à l’adresse TiC-TS@cihr-irsc.gc.ca.
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